XXXX年7月23日，某发电厂（以下简称某电厂）#5机组在锅炉点火启动过程中，布袋除尘器区域积存的煤粉自燃，造成大量布袋烧损。此次事件暴露出企业安全责任不落实、专业管理滑坡、运行管理弱化等一系列问题，性质严重。现将调查处理情况通报如下：
一、事件经过
7月23日7时35分，#5机组按调令启动，投入#6大油枪锅炉点火（#2至#5大油枪均因故障不能投入），11时30分，投入#1大油枪。11时48分，投入#2微油装置及#2制粉系统，13时14分，投入#5微油装置及#5制粉系统，由于锅炉燃烧良好，于14时38分、57分，相继停止#1、#6大油枪运行，锅炉继续升温升压。
15时55分，开始进行锅炉主汽和再热汽安全门定砣试验，至17时45分，完成了四个再热汽安全门和#1主汽安全门的定砣试验（还有3个主汽安全门定砣试验未进行）。之后，由于发现飞灰可燃质增多，运行人员进行燃烧调整，终止了安全门定砣试验。因飞灰可燃质增多，分别于15时22分、19时21分，相继投入#1、#6大油枪运行。
20时04分，电除尘器运行值班员郝XX就地巡检（7月15日至当日，除尘器控制室#5炉电袋除尘器监控电脑损坏，不能实现远方监控，值班人员每小时就地巡检一次），发现#5布袋除尘器控制屏显示的布袋除尘器出口甲侧第二通道烟气温度为299℃，立即向本班班长XX汇报，XX随即带领值班员打开布袋除尘器人孔门进行降温。20时20分，XX将布袋除尘器出口烟气温度高情况向除灰车间副主任XX（当晚值班）汇报，20时55分，XX向当班值长XX汇报。此时工况，#2微油装置及#2制粉系统运行，未加煤粉，#1、#6大油枪运行，甲、乙送风机和甲、乙引风机运行，主汽压力9.54MPa，甲侧主汽温度315℃，乙侧主汽温度318℃，甲侧排烟温度151℃，乙侧排烟温度115℃。
当班值长XX接到除尘车间副主任张XX关于布袋除尘器出口烟气温度高的情况汇报，立即安排#5机组集控运行锅炉主操作员查看电除尘器及低温省煤器各点烟气温度（从趋势记录看，20时00分到20时23分，低温省煤器出口温度由144.28℃升至287.99℃），集控运行人员随即进行检查处置，至21时46分，锅炉熄火。
经检查，甲一、甲二、乙一、乙二4个烟气通道布袋仓室均有布袋损坏。其中，甲一通道1000条布袋塌陷、变形，甲二通道600条布袋塌陷、变形，乙一通道600条布袋变形，乙二通道200条布袋变形，共计损坏布袋2400条，直接经济损失约92.4万元。除布袋外，锅炉尾部烟道其他设备未见损坏。
二、事件原因
（一）直接原因
1.锅炉点火启动及低负荷运行时段，投入微油装置，长期以来，微油装置运行时，均存在煤粉燃尽不充分情况。此次锅炉点火启动及安全门定砣期间，锅炉低负荷运行，依然存在煤粉未充分燃尽问题,随着锅炉长时间（近13个小时）低负荷运行，大量未燃尽的煤粉由锅炉烟风系统吹至布袋除尘器，导致煤粉自燃布袋烧损。
2.运行监调处置不当。一是除尘器控制室#5炉除尘器运行监控电脑损坏，值班人员不能实时监控除尘器布袋区域温度变化情况。二是运行人员未认识到锅炉尾部再燃烧的风险。锅炉低负荷运行微油装置投入时，已发现存在煤粉未充分燃尽问题，但对锅炉尾部沿程设备运行情况监视不够，集控运行人员长时间未查看电除尘器后烟气温度变化情况，值长不掌握锅炉尾部沿程设备运行状况。三是外围值班员信息汇报不及时，20时04分，除尘器运行值班员发现布袋除尘器出口烟气温度异常升高，直至20时55分，间隔51分钟才逐级汇报到当班值长。
（二）管理原因
1、运行管理体系存在漏洞
一是当班值长不能全面掌控外围设备及运行人员情况，当班期间，只负责运行集控人员的指挥与调度，不利于对机组运行的统一决策指挥。二是外围设备运行未纳入集控运行统一管理。电除尘运行值班人员隶属于除尘车间，发现问题时，逐级通过除尘车间负责人向集控运行值长进行汇报，影响安全生产信息传递，不利于集控运行人员对机组安全运行的统一掌控。
2、专业管理不到位
对运行设备存在的问题不重视，不能及时研究与整改。一是专业人员不掌握微油装置可点燃煤粉量。存在微油装置超出力运行现象，导致微油装置投入时，长期存在煤粉不能充分燃尽问题，此问题未受到专业人员重视，并认真研究整改措施。二是厂级专业管理人员对设备缺陷不重视。自7月15日起至布袋烧损当日，除尘器控制室#5炉除尘器运行监控电脑损坏，长达8天时间，厂级专业管理人员均不知晓，此缺陷未得到消除，影响锅炉启动过程中对除尘器的实时监控。三是7月23日，锅炉点火时，6只大油枪中，有4只因故障不能投入，影响锅炉燃烧调整。
3、有关反事故措施和规程要求不落实
锅炉低负荷运行期间，未按反措要求注意检查分析锅炉燃烧情况和锅炉沿程烟气温度、阻力变化情况；未进行煤粉取样，并化验煤粉细度R90和煤粉颗粒均匀程度指标，以保证入炉煤质；未按运行规程要求在此次锅炉启动前进行布袋除尘器滤袋的预喷涂工作。
三、暴露问题
（一）安全履职不到位
生产系统有关负责人及管理人员没有认真履行对安全工作的督促检查职责。锅炉微油点火启动方案不完善，缺少组织措施和有关安全防范措施，方案的编写、审批人员均未认真把关。从生产副总到生技部门主任、专业，直至发电运行车间主任、当班值长、专业专工，均未按规定督促检查反措落实、规程执行等工作。尤其当班值长、发电运行车间主任、当班单元长等，均未按规定巡视检查设备，不掌握机组整体安全运行情况。存在明显的到岗不到位问题。
（二）“零非停”工作落实有差距
企业对“零非停”工作认识不高，没有将公司“零非停”方案落实到行动上，在运行管理、反措落实、缺陷管理、隐患排查等方面安全责任与专业管理责任不落实，许多工作失去监管，存在随意性。有关负责人和专业管理人员不能认真对待和有效解决影响机组安全稳定运行问题。
（三）专业管理滑坡
反措落实工作未引起足够重视，有关负责人及专业管理人员均不掌握上级反措要求。生技部门未针对锅炉脱硫脱硝、超低排放改造后，锅炉尾部烟道沿程设备变化情况，认真组织修订运行操作规程和有关反事故措施，目前在用的2017版运行规程，存在许多工艺设备投入条件和运行操作指导不足等方面的问题。设备缺陷管理弱化，各级不能认真分析整改设备缺陷与问题，缺陷闭环管理责任不落实。
（四）运行管理弱化
总工、运总和生技部门疏于对运行车间的专业管理，当班值长不掌控外围设备及运行人员情况，锅炉点火前不重视大油枪和微油装置的检查试验工作，集控运行人员不认真监视与掌握外围设备安全运行状况与参数，以及外围系统值班员发现问题时，在运行体系内沟通不畅等，表明企业运行体系存在突出的管理问题。
（五）未认真吸类似事件教训
2016年3月25日，#4炉在点火启动过程中，发生布袋除尘器烧损；7月13日，#5机组在点火启动过程中发生锅炉爆燃，7月23日，该机组在点火启动过程中又发生尾部设备烧损，这是同类性质不同部位的事故。以上情况表明，企业未认真吸取同类事件教训，未认真分析事件原因，尤其没有深入分析管理原因，并切实落实防范措施。
四、处罚决定
（一）事件定性
某电厂此次布袋除尘器烧损构成内部统计事故。
（二）对企业处罚
鉴于#5机组锅炉爆燃与布袋除尘器烧损相继发生，性质严重，从严处罚如下：
1.中断该电厂安全生产记录。
2.对某电厂处罚20万元（不含领导人员薪酬）。
（三）对有关责任人的处罚
1、当班值长，忽视本岗位安全职责，运行指挥不到位，对机组整体安全运行情况预判不足，处置不当。负直接领导责任，给予记过处分，扣罚6个月奖金。
2、发电分厂锅炉专工，安全履职不力，技术管理缺位，负主要管理责任，给予记过处分，扣罚6个月奖金。
3、发电分厂副厂长，未认真履行安全职责，督促检查安全工作不到位，负直接领导责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
4、发电分厂厂长，未认真履行安全职责，督促检查安全工作不到位，负领导责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
5、发电分厂书记，未认真履行安全职责，督促检查安全工作不到位，负领导责任，给予通报批评，扣罚1个月奖金。
6、除灰车间主任，未认真履行安全职责，督促检查安全工作不到位，对管辖范围内的运行管理、缺陷管理等工作失察失管，负有管理责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
7、锅炉车间副主任，未认真履行安全职责，督促检查安全工作不到位，组织消缺工作不及时，负有管理责任，给予通报批评，扣罚1个月奖金。
8、热工车间副主任，未认真履行安全职责，督促检查安全工作不到位，组织消缺工作不及时，负有管理责任，给予通报批评，扣罚1个月奖金。
9、生产技术部锅炉专工，未认真履行安全职责，专业管理不到位，负有管理责任，给予记过处分，扣罚6个月奖金。
10、生产技术部副主任，主管运行工作，未认真履行安全职责，运行管理不到位，负有管理责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
11、生产技术部副主任，主管检修工作，未认真履行安全职责，检修管理不到位，负有管理责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
12、生产技术部主任，未认真履行安全职责，专业管理不到位，负有管理责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
13、安全环保部主任，未认真履行安全职责，安全监督不到位，负有管理责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
14、检修副总，未认真履行安全职责，检修管理不到位，负有管理责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
15、运行副总，未认真履行安全职责，运行管理不到位，负有管理责任，给予警告处分，扣罚3个月奖金。
16、副厂长，主抓生产工作，未认真履行安全职责，负有直接领导责任，给予记过处分。
17、厂长，为企业安全生产第一人责任，安全履职不到位，负有领导责任，给予警告处分。
18、党委书记，安全履职不到位，按照党政同责，负有领导责任，给予通报批评。
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